Thérapies et prévention du cancer du pancréas

thérapies et prévention du cancer du pancréas

Environ 80% des tumeurs pancréatiques exocrines sont des adénocarcinomes de l’épithélium canalaire, et seulement 2% sont bénins. Il y a des tumeurs exocrines très rares comme le carcinome à cellules géantes, le carcinome adénosquameux, microglandulare adénocarcinome, le carcinome mucineux, cystadénocarcinome, carcinome papillaire kystique, Cystadénocarcinome la cystadenocarcinoma cellulaire acineuses acineuses et enfin le lymphome primitif du pancréas (cancer à partir du tissu conjonctif).
Les tumeurs kystiques représentent moins de 5% de toutes les tumeurs du pancréas (mucinous précoce cystadénome et cystadenocarcinoma), tandis que ceux canalaire et mucineux (bénignes et malignes) se produisent généralement une dilatation kystique du système canalaire du pancréas.

Les tumeurs du système endocrinien, qui sont les départs à partir des cellules des îlots du pancréas, peuvent fonctionner fonctionnellement inactifs, bénignes ou malignes, et parmi ces insulinomes automne, gastrinomas et les glucagonome. Environ 40% des tumeurs endocrines du pancréas sont non fonctionnelles et jusqu’à 90% d’entre elles sont malignes.
Il y a plusieurs syndromes qui incluent les néoplasmes associés aux tumeurs pancréatiques. Parmi ceux-ci le plus connu est le type néoplasie endocrine multiple (MEN) 1 (hyperplasie des glandes parathyroïdes, les tumeurs endocrines du pancréas et les tumeurs hypophysaires), et dans ce contexte, sont plus souvent représentés gastrinomas et insulinomes. Ces changements dans la fonction tumorale affectent le diagnostic et les stratégies de traitement.

Lire aussi: Cancer du pancréas: quels sont les symptômes caractéristiques? Même aujourd’hui, le cancer du pancréas est parmi les maladies avec un pronostic plus sévère. Les symptômes initiaux sont plutôt non spécifiques, difficiles à interpréter et facilement attribuables à d’autres maladies.

Lorsque le diagnostic de cancer du pancréas est faite, il est nécessaire d’évaluer si cela est susceptible d’une résection chirurgicale radicale. Une tumeur du pancréas est définie en termes généraux résécables lorsque vous pouvez l’enlever sans laisser une tumeur résiduelle (R0), inopérable lorsque vous ne pouvez pas supprimer complètement (R1-2) ou limite lorsque le radical est incertain pour la prévention, nous devons faire confiance à thérapies néoadjuvantes ou directement à l’évaluation chirurgicale lors de l’intervention. Malheureusement, seulement environ 20% des patients atteints de cancer du pancréas au moment du diagnostic sont résécables de façon radicale. Il est donc essentiel de définir la mise en scène de la tumeur selon le système TNM (AJCC) aussi précisément que possible, pour éviter les interventions inutiles.

La dissection de l’AJCC des tumeurs pancréatiques est la suivante:

Tumeur (T)

  • TX — La tumeur primaire ne peut pas être évaluée
  • T0 — Aucune évidence de tumeur primaire
  • Tis — Carcinome in situ
  • T1 — Tumeur limitée au pancréas, 2 cm ou moins dans la taille maximale
  • T2 — Tumeur limitée au pancréas, supérieure à 2 cm dans la taille maximale
  • T3 — Extension au-delà de la tumeur du pancréas (par exemple, le duodénum, ​​canal biliaire, portail ou d’une veine mésentérique supérieure.), Mais ne comporte pas l’axe cœliaque ou l’artère mésentérique supérieure
  • T4 — La tumeur implique l’axe coeliaque ou les artères mésentériques supérieures

Noeuds lymphatiques régionaux (N)

  • NX — Les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être évalués
  • N0 — Pas de métastases ganglionnaires régionales
  • N1 — Métastases régionales des ganglions lymphatiques

Métastase à distance (M)

  • MX — Les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées
  • M0 — Pas de métastases à distance
  • M1 — métastases à distance

Le regroupement par étapes pour le cancer du pancréas est le suivant:

  • Stade 0 — Tis, N0, M0
  • Stade IA — T1, N0, M0
  • Stade IB — T2, N0, M0
  • Stade IIA — T3, N0, M0
  • Étape IIB — T1-3, N1, M0
  • Stade III — T4, tout N, M0
  • Étape IV — Tout T, Tout N, M1

Lors de la présentation initiale, seulement 20% des patients présentent une maladie de stade I, 40% a une maladie localement avancée, et 40% ont une maladie métastatique dans les ganglions lymphatiques ou d’autres sites distants. D’un point de vue général, les étapes T1 et T2 sont confinés dans le parenchyme du pancréas, tandis que les lésions T3 envahissent les structures locales telles que le duodénum, ​​le canal biliaire et / ou les veines péripancréatiques majeurs et des lésions T4 envahir les organes environnants (par exemple l’estomac, côlon, foie) ou des artères majeures telles que les artères mésentériques supérieures ou coeliaques.

Certains centres affirment qu’il est approprié d’effectuer une laparoscopie de stadification avant de procéder à la laparotomie. Le but de la mise en scène laparoscopique est d’éviter soumettre les patients souffrant d’insuffisance hépatique ou métastases péritonéales non visibles avec des méthodes radiologiques communes à une chirurgie inutile. Cette enquête est cependant appropriée, lorsque ces situations sont présentes:

  • CA niveau 19-9> 150 U / mL
  • Ascite à faible volume
  • Les tumeurs dans le corps du pancréas
  • Tumeurs résécables borderline
  • Taille de la tumeur> 3 cm
  • Lymphadénopathie de la voie biliaire principale

Il existe un accord raisonnable dans la littérature selon laquelle la chirurgie, lorsqu’elle est possible de façon radicale, est la principale modalité de traitement du cancer du pancréas. Cependant, il y a un rôle important pour la chimiothérapie et / ou radiothérapie dans l’adjuvant ou néoadjuvant et le traitement des patients atteints d’une maladie inopérable. En général, la maladie extrapancréatique exclut la résection curative et le traitement chirurgical peut être au maximum palliatif. En général, l’infiltration vasculaire est considérée comme une contre-indication à la résection pancréatique, bien que de nos jours, l’invasion de la veine mésentérique supérieure ou portail n’est plus une contre-indication absolue, en fait, ce dernier peut être enlevé et reconstruit (bien que dans de nombreux cas, la veine est seulement comprimée et non infiltrée) en utilisant les veines jugulaires internes, la grande veine saphène ou la veine splénique.

Diversa est plutôt l’évaluation de l’infiltration des artères mésentériques supérieures, coeliaque et le foie, qui représentent sans aucun doute une contre-indication absolue à la résection radicale. Dans ce contexte, l’approche chirurgicale doit être adaptée au site de la tumeur, puis prendra en considération la pancreaticoduodenectomy (PD), avec ou sans enregistrer le pylore, la pancréatectomie totale (PT) et le pancréatectomie (PD). Ces procédures, qui doivent être effectuées chirurgiens expérimentés dans ce type de chirurgie, ont une incidence de complications et les risques pré-opératoires qui doivent être connus et discutés avec le patient avant l’intervention chirurgicale.

Les lignes directrices sur le cancer du pancréas de la Société européenne d’oncologie médicale (ESMO) indiquent que la résection chirurgicale complète est le seul traitement potentiellement curatif disponible; Cependant, la survie globale à 5 ans n’est que de 10 à 20% et la survie à long terme chez les patients atteints d’une maladie répandue dans les ganglions lymphatiques est extrêmement faible.

Les recommandations de l’ESMO sont les suivantes.

  • Le traitement symptomatique optimal joue un rôle fondamental dans la gestion de la maladie métastatique; les patients peuvent nécessiter un drainage ou un pontage pour une jaunisse obstructive ou une obstruction gastrique.
  • Le rôle de la Chimiothérapie est limité. La gemcitabine a été associée à un faible avantage de survie par rapport au 5-fluorouracile en bolus.

Chez les patients atteints d’un cancer du pancréas avancé localement non résécable, l’ablation locale a été explorée comme une option thérapeutique. Une revue systématique a conclu que les stratégies suivantes semblent être réalisables et sécurisées:

  • Ablation par radiofréquence (RFA)
  • Électroporation irréversible
  • Radiothérapie stéréotaxique (SBRT)
  • Échographie focalisée de haute intensité (HIFU)
  • L’iode-125
  • Iode-125-cryochirurgie
  • Thérapie photodynamique
  • Ablation par micro-ondes

Beaucoup de ces techniques ablatives ont été montré pour fournir un soulagement de la douleur et une meilleure survie. Par exemple, la survie médiane jusqu’à 25,6 mois avec RFA et 24,0 mois avec SBRT a été signalée. Des résultats prometteurs sur la qualité de vie ont été rapportés pour SBRT. Les autres procédures ont montré des résultats prometteurs dans certaines structures, mais elles ont encore peu de diffusion.

Il n’existe actuellement aucun protocole thérapeutique donnant des garanties de succès dans ce secteur. On croit que chez les patients souffrant d’une maladie métastatique, la combinaison de gemcitabine et erlotinib est en mesure de fournir une médiane de survie et de survie 1 ans nettement plus élevé que l’usage exclusif de la gemcitabine.
Certaines études indiquent la gemcitabine-capécitabine combinaison l’une des options standard du cancer du pancréas de première ligne localement avancé ou métastatique, tandis que d’autres études ont montré que l’association FOLFIRINOX (leucovorine plus 5-lfuourouracil [LV5-FU] plus oxaliplatine plus irinotecan ) est en mesure de favoriser une survie médiane de 11,1 mois par rapport à 6,8 mois dans le groupe de patients traités par Gemcitabine seule. À l’heure actuelle, il n’existe pas de protocoles uniformément acceptés et partagés.

Plusieurs études ont suggéré la possibilité que la chimiothérapie, avec ou sans radiothérapie, puisse améliorer significativement la survie médiane après résection chirurgicale d’une maladie opérable. Ces études ne sont pas définitives et ne sont pas largement acceptées pour justifier un traitement de chimio-radiothérapie pour un traitement adjuvant.

De même, l’utilisation de la chimiothérapie et / ou de la radiothérapie dans le contexte néoadjuvant est encore une source de controverse. La justification de l’utilisation de la thérapie néoadjuvante comprend les affirmations suivantes:

  1. le cancer du pancréas est une maladie systémique qui doit être systématiquement traitée dès le départ;
  2. les patients sont capables de tolérer plus facilement les effets toxiques de la chimiothérapie avant de subir une résection majeure du pancréas;
  3. la tumeur peut être réduite à partir du point de vue dimensionnel à un traitement néoadjuvant et la résection peut être moins complexe, ce qui favorise une meilleure survie globale.

Le problème est qu’il n’y a toujours pas d’accord définitif sur les protocoles thérapeutiques à utiliser dans ce contexte clinique.

Cette chirurgie est réalisée chez les patients qui ont un néoplasme en charge de la tête du pancréas, papille, ou le canal biliaire terminal ou duodénale. L’opération fournit traditionnellement pour le retrait de la tête du pancréas, duodénum, ​​la vésicule biliaire et de l’antre de l’estomac, le drainage chirurgical distal du canal pancréatique et du système biliaire, fait habituellement par anastomose avec anse jéjunale (anastomose bilio-digestive) .

Il a été démontré que le DCP a un taux de mortalité global de 6,6% et une morbidité de 25%. Les complications les plus graves sont les fistules anastomotiques, l’écoulement gastrique retardé et l’hémorragie digestive. Chez les patients avec ictère de nombreux auteurs proposent l’utilisation de drainage biliaire (endoscopique ou transhépatique) placé en pré-opératoire. Cependant, pour être efficace, le drainage biliaire doit être maintenu suffisamment de temps pour normaliser ou presque le niveau de bilirubine (environ 20 jours). Mais une telle solution, ainsi que retarder l’opération, prépare le risque d’infection des voies biliaires, ce qui est associé à un risque accru d’infections post-opératoires, une infection de la plaie et pour ces raisons ne sont pas solidement derrière la majorité des auteurs.

L’opération standard de Whipple peut être modifiée sans résection de l’antre gastrique, en préservant le pylore. Ce changement a été proposé d’améliorer l’estomac), mais elle peut être accordée à un risque accru d’un ralentissement de la vidange gastrique (ablation de l’innervation de l’état nutritionnel du patient gastriques duodénaux (un réservoir). Du point de vue oncologique, il n’y a pas de différences entre les deux procédures.
Les lignes directrices de la Société européenne d’oncologie médicale donnent les recommandations suivantes:

  1. la résection chirurgicale avec intention radicale est le seul traitement potentiellement curatif disponible. Cependant, la survie globale à 5 ans n’est que de 10 à 20%; survie à long terme dans les tumeurs avec des ganglions lymphatiques positifs est extrêmement réduite.
  2. Le traitement symptomatique optimal joue un rôle fondamental dans la gestion de la maladie métastatique; ces patients peuvent nécessiter un drainage ou un pontage pour une jaunisse obstructive ou une obstruction de l’exutoire gastrique.
  3. Le rôle de la chimiothérapie est limité; La gemcitabine seule ou en association avec d’autres médicaments a été associée à un faible bénéfice de survie.

Cette procédure a un taux de mortalité inférieur à la procédure standard de Whipple, à 3,5%, mais son utilisation en résection curative reste limitée. La DP est efficace et techniquement moins complexe que le DCP dans les tumeurs du site distal. Malheureusement, les masses situées dans cette zone sont diagnostiquées beaucoup plus tard et sont donc généralement facilement inopérables pour la thrombose vasculaire ou l’infiltration gastrique ou intestinale. La procédure implique l’isolement de la partie distale du pancréas contenant la tumeur, suivie de la résection de ce segment avec ou sans la rate, avec une suture distale du canal pancréatique. Les principales complications de la MP sont une fistule pancréatique, une hémorragie et un abcès. Il est fondamental de positionner les drains adéquats de la zone impliquée dans l’acte chirurgical.

Bien que cette procédure est le moins souvent effectuée, il peut encore être un outil précieux dans le traitement chirurgical du cancer du pancréas, en particulier dans les cas où la tumeur implique le cou du pancréas ou on soupçonne que la tumeur a métastasé le long du canal de Wirsung . Le taux de mortalité est d’environ 8% et la morbidité est plus faible (en fait il n’y a pas de risque de fuite ou du pancréas fistule anastomotique), mais détermine un état post-opératoire du diabète total final n’est pas toujours facile à traiter.

douleur
Chez les patients qui ne sont pas susceptibles d’une résection chirurgicale, il est nécessaire de proposer une thérapie qui prévient et traite les symptômes les plus significatifs et invalidants de la maladie. Dans ce contexte, le soulagement de la douleur est crucial. L’ utilisation d’analgésiques narcotiques devrait être proposée tôt et à des doses appropriées associées à des antidépresseurs tricycliques ou anti-émétiques pour améliorer leurs effets analgésiques. Chez les patients chez qui les narcotiques sont insuffisants, d’autres approches telles que la neurolyse des ganglions coeliaques doivent être envisagées, ce qui permet d’obtenir un soulagement significatif de la douleur à long terme. Cela peut être fait transthoracique ou transabdominal par radiologie interventionnelle ou anesthésique, par voie trans-gastrique en utilisant une injection à l’aiguille fine sous guidage échographique ou scanner. Ou dans la phase intra-opératoire lors de l’évaluation du potentiel de résection du patient.
La radiothérapie pour le cancer du pancréas peut soulager la douleur, mais n’affecte pas la survie du patient. Certains patients peuvent ressentir de la douleur en raison de l’obstruction des canaux pancréatiques ou biliaires, surtout si la douleur s’aggrave de façon significative après avoir mangé. Ces patients peuvent bénéficier d’une décompression endoscopique avec drainage pancréatique positionné par endoscopie rétrograde.

jaunisse
L’ictère obstructif est une complication grave pour le patient atteint d’un cancer du pancréas dans la tête, car il provoque un prurit intraitable, qui cause de graves blessures par grattage. La résolution de ce problème peut être obtenue par la mise en place d’un drainage des voies biliaires interne (transtumorale) introduit par l’extérieur rétrograde endoscopique, l’intérieur (avec une branche extérieure et une transtumorale interne) ou externe (lorsque la tumeur ne sont pas praticables) par une procédure de radiologie transcutanée radiologique.
Les implants métalliques expansifs sont plus chers et permanents, ont une période de perméabilité plus longue et sont préférables chez les patients dont l’espérance de vie est estimée à plus de 3 mois. Ceux en matière plastique sont beaucoup moins chers et doivent généralement être remplacés tous les 3-4 mois et sont de préférence utilisés chez les patients ayant une espérance de vie plus courte. Chez les patients en bon état général, ces procédures peuvent également être effectuées par voie chirurgicale par une bilio-digestive anastomose (pour contourner la tumeur de la tête du pancréas), une anastomose gastro-jéjunale pour obvier l’obstruction duodénale et assurer la continuité nutritionnelle et neurolyse coeliaque pour prévenir la douleur pancréatique.

Comme avec la plupart des patients atteints d’un cancer avancé, les patients atteints d’un cancer du pancréas sont souvent anorexiques. La stimulation pharmacologique de l’appétit échoue généralement, mais peut être prouvée.

Les patients peuvent présenter un certain degré de malabsorption secondaire à une insuffisance pancréatique exocrine causée par un cancer qui obstrue le canal pancréatique. Les patients présentant une diarrhée de malabsorption et une perte de poids peuvent bénéficier du supplément enzymatique pancréatique. Leur diarrhée peut également être améliorée en évitant les régimes riches en graisses ou en protéines.

Les données épidémiologiques montrent que le tabagisme est la cause d’environ 30% des tumeurs pancréatiques. Les cancérogènes spécifiques au tabac sont les méthylnitrosamines, les nitrosonornicotines, les hydrocarbures aromatiques polycycliques et les amines aromatiques. Plusieurs études ont montré que les fumeurs de cigarettes développent un cancer du pancréas 3,3 à 9,5 ans plus tôt que les non-fumeurs. Les fumeurs de cigarettes ont 70% plus de risques de néoplasmes pancréatiques que les non-fumeurs. Les cigarettes avec un filtre anti-tabac ne réduisent pas le risque de cancer. Ne pas fumer ou finalement cesser de fumer est considéré comme un facteur important dans la prévention du cancer.

Les patients atteints de pancréatite chronique liée à l’alcool, s’ils sont des fumeurs à long terme en même temps, ont également un risque accru de cancer du pancréas et de l’œsophage. L’ablation chirurgicale du cancer du pancréas peut également avoir un aspect préventif chez les patients atteints de pancréatite alcoolique chronique. Depuis environ 10% de toutes les tumeurs du pancréas développé sur la base d’une pancréatite chronique héréditaire et une prédisposition génétique familiale, les examens de dépistage réguliers (EUS, CT, IRM) tous les deux ou quatre ans sont en cours de discussion pour ces groupes à risque à partir de 40 ans. Aucune preuve n’a encore été fournie pour l’efficacité des tests de dépistage. Cependant, l’expérience de l’utilisation de la résection prophylactique dans les maladies pancréatiques à haut risque de cancer n’est jusqu’à présent disponible que pour un petit nombre de patients.

Les patients atteints de cancer du pancréas kystique développent fréquemment un cancer du pancréas à long terme.Avec le cancer IPMN (intracanalaire papillaire mucineuse des néoplasmes du pancréas), la transformation maligne dans le cancer pancréatique canalaire on observe chez environ 60% à 70% des patients. Dans le néoplasme IPMN, le carcinome est principalement présent dans la tête du pancréas. Les néoplasmes kystiques mucineux présentent une transformation maligne dans environ 20% des cas. Bien que la connaissance accrue des mutations génétiques successives dans le néoplasme kystique du pancréas ne permet pas encore une prévision fiable du risque, l’expérience a montré que l’ablation chirurgicale est indiquée pour néoplasmes kystique de plus de 2 ou 3 cm, en particulier lorsque le diagnostic est connu (IPMN, MCN et adénome kystique séreux). Dans beaucoup de ces maladies, l’élimination complète de néoplasmes kystique est une stratégie de prévention du cancer et est maintenant réalisée sans mortalité chirurgicale dans des centres spécialisés. L’élimination complète d’une tumeur kystique (IPMN, MCN) offre aux patients un traitement pour une tumeur kystique et les soulage de la peur de développer un cancer du pancréas.

Pour plus d’informations, voir aussi: «Chimiothérapie»


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