Embolisation des fibromes utérins

L»embolisation artérielle, solution thérapeutique la plus brillante de la fin du siècle dernier, qui respecte l’image de soi de la femme, représentealternative à la chirurgie des fibromes utérins symptomatiques.

Développé enFrancedu prof. Ravinà, gynécologue et prof. Merland, radiologue interventionnel, embolisation a été réalisée à Paris en 1993, aux États-Unis depuis 1995, en Angleterre, en Israël, au Canada depuis 1997 et en Italie, surtout à Brescia, depuis mai 1997.

Environ 2 000 interventions ont été réalisées dans le monde à ce jour. D’abord réservé uniquement aux femmes entre 38 et 48 ans qui n’en veulent plusgrossesse, maintenant l’indication s’est étendue aux jeunes femmes qui souhaitent préserver leur fertilité.

Les fibromes utérins affectent environ 35% des femmes en âge de procréer, même si seulement 50% des cas deviennent symptomatiques. En tout cas, c’est moi tumeurs pelviennesplus fréquent. Cette pathologie est dépendante des hormones; la formation du fibrome est liée aux taux élevés d’œstrogènes circulants. En fait, après laménopauseavec la chute des oestrogènes, les fibromes tendent spontanément à régresser.

Le corps de l’utérus est pulvérisé par les artères utérines qui se ramifient en courtes branches; en présence de fibromes, l’artère utérine augmente de taille et la vascularisation du fibrome est supérieure à celle du myomètre environnant. La vascularisation des fibromes consiste en un réseau périphérique et un réseau centripète. Le premier, le plus important, entoure la tumeur et est formé par des vaisseaux capillaires et de fibromatose anastomosés avec les artères utérines.

cette réseau vasculaire péritumoral est responsable du saignement pendant la myomectomie. La seconde, plus subtile, est composée de plusieurs branches, qui sont distalement réduites à certaines artérioles terminales. Cette vascularisation des fibromes est de faible résistance et est la raison de la distribution sélective des microparticules lors de l’embolisation.

Les symptômes des fibromes utérins sont variables: méno- métrorragie, compression des viscères pelviens voisins, causes mécaniques d’infertilité. La ménométrorragie est le symptôme le plus important des fibromes sous-muqueux et interstitiels et elle est plus abondante dans la période périménopausique en raison de l’hyper-géogénèse relative. Ces ménomorrorragies sont liées à l’hyperplasie endométriale et à l’augmentation de la cavité utérine, mais le rôle de l’hypervascularisation péritumorale est probablement plus important. Aujourd’hui, il n’y a pas de traitement étiologique ou préventif, et seuls les fibromes utérins symptomatiques nécessitent un traitement. Les thérapies hormonales et chirurgicales existent.

L’embolisation artérielle est utilisée en obstétrique et en gynécologie depuis de nombreuses années. Déjà en 1980, il a été montré que l’embolisation des artères hypogastriques représente le traitement extrême des hémorragies irrépressibles du pilier. Par la suite, l’embolisation temporaire des artères utérines a été utilisée avant lamyomectomies complexes afin de réduire les saignements périopératoires et faciliter l’acte chirurgical. Entre 1989 et 1993, l’embolisation a été utilisé chez 6 femmes ayant des fibromes utérins symptomatiques, la maladie associée (obésité, thromboembolie précédente, le sida, la tumeur du cerveau) impliquant un risque opératoire élevé. Plus tard, il a été proposé comme traitement alternatif pour la chirurgie fibreuse.

L’étude multicentrique menée par le prof. Ravinà et par prof. Merland a permis de réaliser des lignes directrices sur l’embolisation artérielle des fibromes utérins.

Critères d’inclusion: présence d’un utérus fibreux avec fibromes symptomatiques, identifiés sur le plan clinique et échographique, non pédiculés; symptômes hémorragiques et compressifs persistants, malgré un traitement médical bien conduit, ou des symptômes qui menacent l’intégrité physique (saignement sévère) de la femme; absence de traitement hormonal pendant au moins 3 mois (en raison de 3 des 5 échecs rapportés dans la littérature); présence d’un risque anesthésique élevé et opératoire, contre-indiqué à la chirurgie; adhérence au suivi.

Critères d’exclusion: présence de fibromes utérins non symptomatiques; la méno- métrorragie liée aux maladies malignes; les femmes sous traitement hormonal avec des progestatifs et / ou des analogues de la GnRh; les femmes qui ne peuvent pas assurer un suivi adéquat; contre-indications à l’artériographie (prothèse artérielle, risque ischémique); allergie aux produits iodés; diathèse allergique; refus du patient.

Les patients sont évalués dansconsultation du gynécologue (pour une évaluation clinique et instrumentale visant à exclure d’autres causes de ménomorrorragie et à estimer son entité:Radio-Canada, sidérémie, ferritinémie, test Pap, échographie pelvienne); de l’anesthésiste (pour une évaluation préopératoire); du radiologue interventionnel (pour informer le patient de la technique). Le patient recevra une note d’information et sera invité à signer un consentement éclairé. Après discussion du cas clinique et la convention collective, le patient sera admis le jour avant la chirurgie, avec la chimie du sang et des tests instrumentaux (groupe sanguin, hémogramme, Quick Time, PT, PTT, le temps de saignement, CPK, etc. .). Le patient restera rapidement à partir de minuit et ira à la salle de radiologie avec un accès veineux périphérique.

L’intervention a lieu danssalle angiographique de dernière génération avec arcus pour la radiologie interventionnelle. Les matériaux pour l’embolisation sont les classiques d’un cathétérisme artériel plus le besoin d’un microcathéter, comme Tracker, et des microparticules (polyvinylformaldehyde inerte). Après une anesthésie locale, l’artère fémorale est canulée et a réalisé le ipsilatérale cathétérisme sélectif de l’artère hypogastrique ou controlatéral plus souvent pour faire une cartographie de la vascularisation de la tumeur. Ainsi, l’artère utérine est sélectivement cathétérisée en restant proximale pour éviter un vasospasme artériel qui empêcherait la progression des microparticules; alors le microcathéter est placé.

L’embolisation sélective est réalisée à l’écoulement libre de sorte que les microparticules peuvent occlure le lit vasculaire péritumoral. Une fois la sonde placée dans l’artère utérine, l’embolisation peut être initiée.L’injection de microparticules dans le lit vasculaire péritumoral est arrêtée lorsque la stagnation apparaît. Cette manœuvre est également effectuée de manière contralatérale. En effet, même s’il n’y a qu’une hypervascularisation unilatérale, nous sommes exposés au risque d’échec de la restauration controlatérale du système vasculaire tumoral.

Après s’être assuré du succès de la dévascularisation, le cathéter et l’introducteur sont retirés. Un pansement compressif est placé au point d’entrée et le patient est ramené dans la salle. L’intervention dure environ une heure. Une aortographie générale est rarement nécessaire; il est, au contraire, optimal d’effectuer une opacification de chaque artère utérine avant et après l’embolisation.

Après embolisation, l’apparition dedouleur pelviennedépend du volume de fibromes. La douleur peut être immédiate et durer 12 à 18 heures, suivie pendant quelques jours d’une douleur, d’origine ischémique probable. Cela nécessite un traitement antalgique approprié: des perfusions veineuses de type morphinique, perfusées par une pompe autogérée, aux anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant une semaine, des antispasmodiques aux antinausées. Dans les cas de grands fibromesL’anesthésie péridurale est utile. Lorsque les fibromes ont un diamètre de 10-12 cm, il est possible d’observer une symptomatologie différée de 3 ° à 5 ° jour, caractérisée par une douleur pelvienne-abdominale associée à une réaction péritonéale, des nausées et de la fièvre.

Cette symptomatologie persiste quelques jours et ressemble à une complication spontanée des fibromes: lanécrose aseptique. Généralement, pour les fibromes de moins de 8 cm de diamètre, la décharge se produit le lendemain de la chirurgie. Le patient sera vérifié dans les 2 mois après avoir effectué un Doppler couleur écologique. L’efficacité du traitement est évaluée par: l’anamnèse et l’examen objectif, visant à vérifier l’évolution des symptômes hémorragiques et compressifs; numération sanguine, pour surveiller l’anémie, et CPK pour vérifier la corrélation entre la chute du taux de CPK et la réduction du fibrome volumétrique; Eco-color-doppler pour suivre la réduction du volume du fibrome et la disparition du réseau vasculaire péritumoral.

Le patient sera examiné par le gynécologue avec les mêmes examens à 6 mois, à 12 mois et ensuite chaque année. L’efficacité sur la ménotorragie est immédiate, tandis que pour apprécier la réduction volumétrique du fibrome utérin il faut attendre 4-6 mois: le processus ne débute pas avant 4 semaines et se poursuit pendant 8-12 mois, surtout pour les gros fibromes.

L’étude multicentrique française, menée sur 200 femmes entre 34 et 49 ans avec un ou plusieurs fibromes symptomatiques et avec un suivi de 6 à 60 mois sur 186 femmes, a donné les résultats suivants:

  • impossibilité technique de cathétériser les artères utérines dans 7% des cas (opérateurs différents);
  • disparition de la méno- métrorragie dans 92% des cas;
  • réduction de plus de 70% du volume des fibromes pour les deux tiers et réduction de plus de 40% pour un tiers des cas;
  • 8 échecs nécessitant une intervention traditionnelle; aucune rechute de fibromatose n’a été enregistrée;
  • 7 grossesses non désirées ont été enregistrées, 3 ont été interrompues pour des raisons privées et 4 d’entre elles étaient normalement terminées.

Parmi les complications nous rapportons 12 aménorrhée, dont 7 transitoires et 5 définitives (femmes de plus de 45 ans). De plus, une seule complication grave a été observée pour un volumineux fibrome pédonculé sous-muqueux qui a conduit àhystérectomieavec colectomie partielle. Dans nos études de cas de Brescia, à la fin de 1998, 62 femmes présentant des fibromes utérins symptomatiques étaient traitées par embolisation. Pendant l’opération, aucune impossibilité technique de cathétérisme (opérateur unique) et aucune complication peropératoire n’a été trouvée. Les patients ont été libérés dans les 48/72 heures. Le suivi de plus de 6 mois réalisé sur 29 femmes a donné les résultats suivants:

  • revenir à la normalité pour le symptôme de la méno- métrorragie chez toutes les femmes;
  • la réduction du volume des fibromes de 70% dans 89% des cas, et la réduction entre 40 et 60% dans 10% des cas (ils étaient volumineux et vieux fibroïdes utérins).

Parmi les complications, il y avait 3 cas d’aménorrhée, dont l’un était définitif chez une femme de 48 ans. À ce jour, le nombre de patients traités par embolisation est supérieur à 200, avec des résultats qui chevauchent la première série.

Selon les travaux de la littérature et notre expérience, nous pouvons affirmer que:

  • L’embolisation artérielle avec des microparticules est une véritable alternative à la chirurgie invasive;
  • par rapport à l’hormonothérapie, l’embolisation évite les protocoles longs, avec des effets secondaires importants;
  • les conséquences psychologiques et sexuelles sont des grossesses nuls et possibles;
  • Selon différentes études, cette technique pourrait éliminer 90% des hystérectomies et 70% des interventions conservatrices pour les fibromes utérins.

Actuellement, les indications d’embolisation s’adressent également aux femmes plus jeunes, en effet, plus le fibrome est récent, mieux il répond à la chirurgie (avec des disparitions totales de fibromes inférieures à 6 cm). Les résultats pour les cas deplusieurs fibromes aussi récurrentes sont bonnes et l’embolisation a la particularité de traiter en même temps tous les fibromes, même invisibles en cours de formation. Une enquête mondiale menée auprès d’environ 2000 femmes soumises à embolisation indique un taux de satisfaction de plus de 90%.

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