Anesthésie et réactions allergiques

anesthésie et réactions allergiquesQuelles sont les réactions allergiques?Quelle est l’incidence sous anesthésie?Comment se manifestent-ils cliniquement?Comment un diagnostic de laboratoire peut-il être effectué?Que faire chez les patients qui ont eu une réaction allergique?Des mesures de prophylaxie peuvent-elles être prises?

Quelles sont les réactions allergiques?

Les réactions allergiques pendant l’anesthésie sont rares mais ont une incidence significative de mortalité. Les réactions allergiques commencent généralement par un seul événement, mais dans un certain nombre de cas, les manifestations cliniques réapparaissent après quelques heures après l’événement primaire ou durent plus de 24 heures.

Communément réactions allergiques peuvent être de deux types: les réactions anaphylactiques, qui sont médiées par les immunoglobulines IgE, et des réactions anaphylactoïdes qui sont déclenchées par « activation du système du complément.

Le premier cas implique l’exposition d’un sujet à une substance exogène ( antigène) qui peut être de nature diverse avec la production consécutive d’immunoglobulines IgE. Les IgE réagissent avec des récepteurs spécifiques présents dans les membranes des mastocytes et des basophiles. L’exposition ultérieure du patient à l’antigène détermine l’interaction avec au moins deux molécules d’IgE et une série de modifications enzymatiques et structurelles qui conduisent à la libération de médiateurs.

Le second mécanisme implique l’activation du système du complément dl par des substances exogènes (médicaments, produits de contraste), ou des substances endogènes (tryptase) avec la formulation de anafilottossine qui peuvent directement induire la dégranulation des cellules effectrices avec un tableau clinique de choc anaphylaxie très grave: les anaphylatoxines libèrent en effet d’énormes quantités d’histamine.

Il y a enfin un troisième mécanisme qui est indépendant de l’IgE que par le complément, pour lequel des substances telles que les produits de contraste, les solutions hyperosmolaires (mannitol, ou hypertonique glucose) et anesthésiques généraux sont eux-mêmes directement capables de produire la libération de médiateurs en question.

L’élément central du point de vue pathogène est l’activation des mastocytes. Ils constituent une famille de cellules très hétérogène contenant de nombreuses molécules telles que l’histamine.

Quelle est l’incidence sous anesthésie?

Les réactions allergiques au cours de l’anesthésie générale ont des fréquences variables dans différents pays et dans des cas différents entre 1/10 000 et 1/13 000; dans 3-9% des cas sont mortels. Ils sont principalement atteints, adultes entre 30 et 50 ans, principalement des femmes (ratio femmes / hommes = 3-4: 1).

La fréquence avec laquelle les différents médicaments utilisés sous anesthésie générale provoquent des réactions allergiques varie selon les cas. Les myorelaxants sont responsables de plus de la moitié des réactions anaphylactoïdes (jusqu’à 70%), suivis des hypnotiques, des substituts colloïdaux plasmatiques, des benzodiazépines, des opioïdes. Un rôle important est le latex impliqué dans plus de 10% des cas dans le déterminisme de ces réactions. Les réactions allergiques curare sont le plus souvent graves, affectant principalement la femme et les deux sont dues à la libération non spécifique des médiateurs est le mécanisme d’hypersensibilité induite par des ions ammonium quaternaire déterminants antigéniques partagés par tous les membres de cette classe de médicaments.

La fréquence et la sévérité de l’anaphylaxie curare pour trouver l’explication dans les caractéristiques structurelles de la molécule et la facilité de contact avec les ions d’ammonium quaternaire dans le milieu (sensibilisation latente acquise). En effet, les substances contenant des ions ammonium quaternaires sont présentes dans les collyres, les antiseptiques, les détergents à lessive, les conservateurs alimentaires, les cosmétiques. D’où la possibilité d’une réaction même à la première anesthésie. Certaines catégories professionnelles (coiffeurs, personnel médical et paramédical, chimistes, photographes) sont particulièrement exposées à la sensibilisation. Il a été documenté que 80% des personnes sensibilisées aux myorelaxants ont des IgE spécifiques pour ces médicaments, même 14 ans après un choc.

Parmi les facteurs favorisant les réactions anaphylactoïdes sous ANESTHÉSIE GÉNÉRALE, il faut noter:

  • âge entre 30 et 50 ans;
  • prévalence du genre féminin;
  • autres intolérances ou allergies aux médicaments et aux aliments: en cas de choc de pénisilline, l’allergie à la pénicilline est confirmée et confirmée par voie intradermorée ou par le test de dégranulation des basophiles humains;
  • les personnes intolérantes aux AINS peuvent avoir un risque accru de réactions anaphylactoïdes après avoir pris des médicaments capables d’induire la libération d’histamine;
  • en cas d’allergie au latex, une allergie alimentaire peut être associée (banane, kiwi, avocat, châtaigne)
  • l’anxiété qui précède l’anesthésie a été rapportée comme facteur de risque;
  • atopie: c’est un facteur sur lequel il n’y a pas encore de consentement unanime. Le atopie est considéré par beaucoup comme un environnement favorable à la libération non spécifique de l’histamine, mais certains auteurs ont conclu que le sol atopique est pas un bon facteur prédictif de véritable réaction anaphylactique et que le poids médico-légal donné à ce facteur est injustifié. Les réactions défavorables aux anesthésiques locaux ont une incidence de 6%, mais seulement 1% de ceux-ci sont soutenus par le mécanisme d’hypersensibilité.

Comment se manifestent-ils cliniquement?

Les réactions allergiques sérieuses pendant l’anesthésie peuvent se produire cliniquement avec quelques signes cliniques assez caractéristiques qui sont:

  • l’érythème de la crevette rouge, qui touche d’abord la partie supérieure du thorax et le visage, puis se généralise. Parfois, l’érythème est visible uniquement au site d’injection ou le long de la veine utilisée pour le cours;
  • oedème laryngé, le conditionnement chez le patient éveillé dysphonie et la difficulté à respirer, et le pharynx, provoquant une dysphagie. En plus de l’emplacement facial classique, il peut affecter la langue, les voies respiratoires, les mains ou peut généraliser; quelquefois on ne peut l’apprécier qu’au réveil, au niveau des paupières ou des lèvres;
  • hypotension avec tachycardie jusqu’au choc. Des troubles du rythme apparaissent et l’arrêt cardiaque n’est pas un événement exceptionnel. La tachycardie peut être considérée comme pathognomonique du choc anaphylactique;
  • mal de tête violent, perte de conscience, convulsions;
  • bronchospasme grave jusqu’à l’œdème pulmonaire. Si l’anesthésie a déjà été induite, il semble impossible de ventiler le patient dans le masque ou même après l’intubation;
  • sialorrhée, nausées, vomissements, diarrhée profuse et douleurs abdominales. Tous ces signes sont en fait peu visibles dans le champ anesthésique: parfois la diarrhée n’apparaît qu’au réveil.

Comment un diagnostic de laboratoire peut-il être effectué?

Les tests de laboratoire peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic suspecté. Puisque l’histamine a une demi-vie dans le sang de quelques minutes, il y a d’autres substances à rechercher:

  1. tryptase, protease contenue dans les mastocytes; sa concentration dans le sang augmente de 30 minutes à 4 heures après la réaction anaphylactique, mais elle peut aussi être présente jusqu’à 12 heures après l’événement allergique;
  2. dosage de C3 et C4;
  3. dosage de méthylhistamine (produit de dégradation de l’histamine).

Comment sont-ils traités?

  • Arrêtez l’administration du médicament suspect
  • Administrer 100% d’oxygène
  • Infuser des solutions cristalloïdes jusqu’à 2 — 3 litres
  • Administrer de l’adrénaline
  • Administrer des antihistaminiques
  • hydrocortisone
  • Bêta 2 stimulants
  • Théophylline si bronchospasme réfractaire apparaît
  • Inotrope en cas de choc

Que faire chez les patients qui ont eu une réaction allergique?

Il existe encore des problèmes ouverts tels que l’identification des personnes à risque, l’identification des médicaments impliqués et les médicaments pouvant être utilisés avec une tranquillité relative, le type d’anesthésie à proposer. Il faut toujours éviter la procédure du soi-disant test pomfo qui, en plus de donner des faux positifs et des faux négatifs, expose le patient à des risques élevés.

La Société Italienne d’Allergologie et d’Immunologie Clinique a développé un protocole, qui est une bonne référence opérationnelle et scientifique à suivre.
La collecte d’informations sur les antécédents médicaux est fondamentale et devrait concerner:

  • réactions allergiques antérieures;
  • protocole anesthésiologique adopté;
  • utilisation simultanée d’autres substances;
  • moment de l’apparition des symptômes;
  • description détaillée des symptômes;
  • traitement pratiqué.

Les tests de diagnostic, à réaliser en cas de besoin, peuvent être réalisés in vitro et in vivo.

TEST IN VITRO
À l’heure actuelle, ils présentent des problèmes pour des diagnostics fiables. Pour les anesthésiques locaux, un kit de laboratoire n’est pas disponible pour la recherche d’IgE sériques spécifiques à ces substances. D’autre part, il est actuellement possible de rechercher des ions ioniques quaternaires antagonistes d’IgE spécifiques de myorelaxants. Le dosage de la tryptase sérique et urinaire méthylhistamine est une aide valable pour distinguer entre la réaction par la dégranulation des mastocytes par rapport à d’autres mécanismes pathogéniques, mais évidemment n’offre aucune possibilité d’identification de la molécule responsable de l’événement défavorable.

TEST IN VIVO
Ils comprennent un test cutané de dilution scalaire qui peut être suivi d’un test de tolérance caractérisé par une administration dans des quantités croissantes de médicament.
Depuis un certain temps, nous discutons de la valeur prédictive du dépistage préopératoire au moyen de tests cutanés afin d’identifier ceux qui présentent un risque de réaction anaphylactique, en particulier en ce qui concerne les myorelaxants et le latex. Les données les plus récentes suggèrent que le dépistage systématique des myorelaxants et du latex n’est pas recommandé, mais que cela a signifié pour le latex dans un groupe choisi de sujets à risque (porteurs de spina bifida, personnel de santé particulièrement exposé).
L’absence de méthodes prédictives sûres, cependant, suggère dans les cas «à risque» la mise en œuvre de mesures prophylactiques telles que le choix d’un protocole d’anesthésie adéquat et la prémédication.

Des mesures de prophylaxie peuvent-elles être prises?

Il n’y a pas de consensus sur le type de prophylaxie à utiliser chez les patients «à risque» de développer une réaction allergique pendant l’anesthésie. De nombreux schémas ont été proposés, notamment:

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
méthylprednisolone 40 mg IM. 48 heures et 24 heures avant
40 mg EV 2 heures avant
ketotifen 2 mg x 2 pour OS de 4 jours avant
hydroxyzine 1,5 mg IM 2 heures avant l’intervention
Ac. Tranexanico 1 gr. EV avant l’intervention
ANESTHÉSIE LOCALE
méthylprednisolone 40 mg pour OS 48 et 24 heures avant
ketotifen 2mg x 2 pour OS de 4 jours avant
Cetirizin 10 mg pour OS 2 heures avant (contient de la pseudoéphédrine)
ADMINISTRATION DE MOYENS DE CONTRASTE

Utilisez des agents de contraste à faible osmolarité

hydrocortisone 200 mg EV; NB: laisser une fenêtre thérapeutique d’au moins 2 heures

Anesthésie de Brandi


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